Kirurgi

iStock_000012292818Large.jpgKirurgi
Omkring två tredjedelar av de som medicinerar mot epilepsi blir anfallsfria. I den resterande tredjedelen ses tydlig minskning av frekvensen och svårighetsgraden av anfallen, men det finns en grupp där man inte kommer till rätta med anfallssituationen, där läkemedelsbehandling är otillräckligt. Man har då under lång tid prövat antiepileptika med olika verkningssätt utan tillfredsställande resultat, ofta också med betydande biverkningar.  Denna grupp med sk terapiresistent epilepsi  kan då utredas för epilepsikirurgi där man identifierar, kartlägger, det område i hjärnan som genererar, orsakar, anfallen.  Riskerna och effekterna av ingreppet  med kirurgisk behandling bör alltid övervägas av och tillsammans med behandlande läkare. Det finns flera olika typer av kirurgiska ingrepp och målsättningen är att uppnå anfallsfrihet och god livskvalitet.

Vilken sorts ingrepp beror bl a på anfallstyp och var i hjärnan anfallen börjar. Epilepsikirurgi kan innebära att man tar bort den del där anfallen har sin startpunkt. Omkring 9 av 10 personer som genomgår denna typ av operation har temporallobsepilepsi.  Många blir anfallsfria och de som fortfarande har anfall upplever att de får färre antal anfall än före ingreppet.

I Sverige opereras i genomsnitt 50 personer varje år, men behovet är avsevärt större. Långt ifrån alla kan komma i åtanke för epilepsikirurgi, men långt fler bör utredas än vad som är fallet idag. Det finns några faktorer som behöver övervägas innan ställning tas för utredning för epilepsikirurgi.

Man måste ha prövat flera antiepileptika med skilda verkningsmekanismer utan att ha uppnått anfallsfrihet eller tillräcklig lindring. Dessutom behöver man ha en epilepsityp som medger att man opererar bort vävnad utan att det medför skada eller andra konsekvenser. Vidare behöver behandlande läkare uppfatta att en väsentlig förbättring av livskvaliteten är möjlig att uppnå genom epilepsikirurgi.

Före
Det är många undersökningar som ska företas innan man bestämmer sig för att göra en epilepsioperation. En rad tester av olika slag görs.

Multiple subpial  transaction-MST
I fall där man inte kan ta bort anfallsframkallande vävnad kan vissa ytliga nervbanor i hjärnbarken skäras av för att separera dem från den skadade vävnaden, men samtidigt bevara nödvändiga förbindelser på djupet. Detta har visat sig kunna förhindra att anfallen sprider sig till andra delar av hjärnan. Omkring 7 av 10 uppfattar att de får förbättrad anfallskontroll. Mellan 7 och 10 personer blir anfallsfria efter upprepade ingrepp av det här slaget.

Kallosotomi
Vid en annan operationsteknik delar man förbindelsen mellan de två hjärnhalvorna. Detta används vanligen hos barn som har svåra anfall som sprider sig från den ena hjärnhalvan till den andra. Mellan 6-8 av 10 som genomgått denna operation får färre anfall än innan.

Hemisfärektomi
Ett omfattande kirurgiskt ingrepp är att ta bort ena hjärnhalvan. Denna metod används hos barn som har anfall p g a hjärnskada. Barn som behöver detta ingrepp har ofta en sällsynt symtombild från födseln eller som uppträder de första veckorna. Efter en sådan behandling blir 6-8 av 10 anfallsfria. Det bästa resultatet ses hos små barn.

EEiStock_000005281326XSmall.jpgG
Elektroencefalografi (EEG) är en metod för att registrera hjärnbarkens elektriska aktivitet med hjälp av elektroder som klistras fast på skalpen. Elektroderna klistras i ett rutmönster som täcker skalpen enligt ett internationellt system. De är förankrade till en EEG-maskin som registrerar de elektriska signalerna från hjärnan till en dator som visar ett grafiskt undersökningsresultat. EEG kan också vara kopplat till en video som gör att läkaren kan se hur EEG ser ut om anfall uppträder.

 

Datortomografi
Det är en typ av röntgen som visar den fysiska strukturen av hjärnan och kallas också skiktröntgen. Den visar inte att man har epilepsi, men den kan visa om det finns en avvikelse som kan orsaka epilepsi.

MR-kamera
Magnetic Resonance Imaging (MRI) använder radiovågor och ett magnetfält i stället för röntgenstrålar med en tomografisk teknik och benämns då MRT I likhet med datortomografi (DT) kan MRT visa om det finns en strukturell orsak till epilepsi. MRT är mycket kraftfullare och registrerar även mindre men betydelsefulla avvikelser som inte kan uppfattas
vid DT-undersökning.

Functional MRI-scan
Det är samma som magnetröntgen men under registreringen ombeds personen att utföra en uppgift. Det kan t ex vara att titta på en bild, svara på några frågor, knäppa med fingrarna eller annan aktivitet som gör att flödet av syrerikt blod ökar i särskilda delar av hjärnan. Den här typen av undersökning kan hjälpa till att visa exakt vilken del av hjärnan som hanterar viktiga funktioner som tänkande, tal, rörelser och känslor. Den här informationen är viktig när man överväger epilepsikirurgi.

PET-undersökning

Positronemissionstomografi (PET,) PET-undersökning är en undersökningsmetod som visar den kemiska ämnesomsättningen i hjärnans funktion. Det går till så att man först får en injektion med radioaktiva ämnen, isotoperna, (spårämnen), som sedan syns med hjälp scanner. Spårämnena tas upp i cellerna som sänder ut gammastrålar som registreras. Man kan då se om det finns områden med avvikelser.

 

SPECT
Enfotonsemissionstomografi (SPECT) visar upptaget av spårämnet i olika delar av hjärnan där man kan separera funktionen i olika färger. Färgerna anger t ex hur stort blodflödet är i hjärnans olika delar. Vanligtvis är blodflödet högre i den del av hjärnan där anfallen startar. För en del personer behövs en kombination av flera röntgenundersökningar för att se om operation är möjlig.

 

Neuropsykologisk utredning
En viktig del i utredningen är den neuropsykologiska testningen där bl a minne och språkfunktion undersöks.

 

Operationen

Tillvägagångssättet vid epilepsikirurgi beror på vilken typ av operation som ska genomföras. Vanligen sker operationen under sövning, men kirurgen kan behöva väcka personen under del av operationen för att kunna lokalisera områden i hjärnan som ansvarar för språk och rörelse. Operationen tar minst fyra timmar och efteråt när man vaknar får man smärtstillande under några dagar för svullnad och smärta. Man behöver vila och återhämta sig under några veckor efter operationen och gradvis bli mer aktiv. Vanligen tar man också fortsatt antiepileptika under något år eller två efter operationen, men man kan också minska eller helt sluta med medicinen.

 

Risker

Alla kirurgiska ingrepp innebär risker. Även om noggranna tester görs före operation är det inte möjligt att exakt förutse riskerna. Utredningen och testerna utgör grunden för beslutet och sammanvägs med att fördelarna är större än riskerna.

Risken vid epilepsikirurgi beror bl a på vilken typ av ingrepp som genomförs. Här några exempel:

 

·     Minnesproblem kan förekomma vid temporallobskirurgi eftersom den delen av hjärnan hanterar minne och språkfunktion. Utredningen före epilepsikirurgi måste klarlägga att inga bestående skador uppstår vid ingreppet.  Men man kan uppleva övergående svårigheter med närminnet eller språkförståelsen.

·     Att få fler anfall efter operation jämfört med före operation. Att skära av förbindelsen mellan de två hjärnhalvorna förhindrar att anfall sprider sig från en hjärnhalva till den andra, men det stoppar inte anfallen. En del personer får i själva verket fler anfall, men de är lindrigare.

·     Synproblem i form av minskat synfält eller dubbelseende kan uppkomma efter en hemisfärektomi.

·     Partiell eller halvsidesförlamning kan också uppstå efter en hemisfärektomi eller att man får begränsad rörelseförmåga i en sida. Sjukgymnastik kan hjälpa.

 

Källa: Neurolog Sven Pålhagen, Epilepsy Action m fl